Impatto dell'invecchiamento della popolazione sull'organizzazione socio-sanitaria: necessità di un nuovo modello di assistenza continuativa
Senin U., Mecocci P., Cherubini A.
Sezione di Gerontologia e Geriatria, Scuola di specializzazione in Geriatria
Università degli Studi di Perugia

L'invecchiamento della popolazione, caratterizzato dall'aumento prevalente della componente più anziana, sta comportando una crescita esponenziale di soggetti malati cronici e disabili, così come un progressivo allungamento della aspettativa di vita in condizioni di cronicità e disabilità.
Infatti nel gruppo dei cosiddetti grandi vecchi, oggi costituito da oltre 2,3 milioni di soggetti, di comune riscontro sono: l'artrite deformante (interessa oltre il 50% degli ultra 65 enni); la frattura di femore (colpisce sopra gli 80 anni 1 donna su 4 ed 1 uomo su 8); la sordità (presente in 1 ultra 75 enne su 2); la ipovedenza da cataratta (20-22 casi per ogni 1000 ultra 75 enni); l'ictus cerebrale (130.000 nuovi casi anno, dei quali ~ 75% ultra 65 enni); il Parkinson (circa 200 nuovi casi anno nella classe di età 70-80 anni); la demenza (interessa il 30% degli ultra 80 enni); l'incontinenza urinaria (costituisce uno dei maggiori problemi assistenziali nelle residenze per anziani).

Ma un'altra condizione di riscontro sempre più frequente in questo gruppo di soggetti è la cosiddetta sindrome da fragilità. Si tratta di una nuova entità clinica, con una propria base patogenetica ed un proprio corredo fenomenologico per la quale la medicina geriatrica ha proposto e validato una specifica metodologia di valutazione, nonché protocolli di intervento ed assistenza elaborati "ad hoc".

L'identikit dell'anziano fragile (frail elderly) può essere definito sulla base della presenza di uno stato salute psico-fisica estremamente instabile che, sul piano clinico, si lascia caratterizzare da: ospedalizzazioni frequenti e ripetute; rapido peggioramento delle condizioni generali e delle capacità funzionali in corso di eventi acuti, anche di modesta entità; elevato rischio di complicanze, cadute e fratture; necessità di lunghi periodi per il raggiungimento della stabilizzazione clinica ed, ancor più, per un soddisfacente recupero funzionale; alto rischio di perdita dell'autosufficienza e di istituzionalizzazione; elevata mortalità

Nei confronti di questa categoria di soggetti, dalla così alta rilevanza epidemiologica, il carico assistenziale viene oggi per la massima parte sostenuto nel nostro Paese dalla famiglia.

In particolare:

• è generalmente una figlia, già alle soglie della senilità, ad avere cura dei propri genitori o suoceri molto anziani (una donna di 60 anni su tre ha ancora in vita la madre di età compresa tra 80 e 90 anni);
• questo compito viene spesso svolto ininterrottamente giorno e notte, sette giorni su sette, per diversi anni;
• frequentemente il familiare che svolge in prima persona tale gravoso impegno va incontro ad uno scadimento del proprio stato di salute psico-fisica (cosiddetto stress del caregiver).
  
  

Il motivo di tale realtà, se da una parte è storicamente da attribuire al ruolo centrale della famiglia nel soddisfare i bisogni che nascono al proprio interno, dall'altra è da ricondurre al fatto che l'organizzazione socio-sanitaria vigente è storicamente riconducibile ad una società che aveva bisogni assistenziali diversi, determinati primariamente dalle malattie acute infettive che falcidiavano la popolazione infantile e giovane adulta, laddove, quando presente, la cronicità era solitamente di breve durata e la disabilità sostanzialmente si identificava negli invalidi di guerra o civili. La popolazione anziana, e soprattutto molto anziana, era numericamente irrilevante e quando si ammalava aveva breve aspettativa di vita.

Ma vi è un altro elemento da considerare: l'anziano malato cronico, disabile e/o fragile, è anche paziente "non remunerativo" per le strutture sanitarie ed assistenziali, sia pubbliche che private, data la sua complessità, l'estrema instabilità delle sue condizioni cliniche, l'eterogeneità dei suoi bisogni, che ne rendono impossibile l'inserimento in ben definite categorie diagnostiche, oltre ad essere spesso "disturbante" e quindi scomodo da gestire.

Nei confronti di questa nuova popolazione di malati, la cui numerosità ha assunto le dimensioni di una vera e propria "epidemia", la nostra società offre di fatto ancora oggi un modello assistenziale che poggia sui seguenti elementi:

- Famiglia. Si tratta però di un istituto in via di disgregazione, sia per la riduzione del numero dei figli per coppia (in media 1,2) che, soprattutto, per la sempre minore disponibilità della donna all'assistenza, a causa del suo progressivo inserimento nel mondo del lavoro;

- Ospedale. E' di fatto ancora la struttura sanitaria di riferimento. Esso però, oltre a non essere stato concepito e realizzato dal punto di vista architettonico, organizzativo e funzionale per accogliere questa tipologia di pazienti, si trova in una fase di progressiva modificazione del ruolo, sempre più orientato verso la cura dell'acuzie e l'offerta di prestazioni diagnostico-terapeutiche ad elevata tecnologia ed impegno, anche in rapporto alla introduzione del sistema di finanziamento basato sui DRG (Diagnosis Related Group) che lo porta sempre più ad evitare pazienti con necessità di cura a lungo termine e ad alta complessità clinica;

- Servizi assistenziali territoriali. Pur rappresentando la proposta più logica per i bisogni dell'anziano malato cronico disabile e/o fragile sono del tutto carenti e non progettati ad hoc. L'assistenza domiciliare non prevede spesso una reale integrazione socio-sanitaria e fornisce interventi solo parcellari e discontinui (tipica è la sospensione del servizio nelle ore notturne e nei giorni festivi!); i servizi riabilitativi sono insufficienti ed in alcune aree del tutto assenti; le strutture di assistenza a medio e lungo termine sono rare, distribuite in maniera disomogenea, il più delle volte prive dei necessari requisiti; il collegamento funzionale fra le varie strutture e servizi socio-sanitari di fatto non esiste per cui non è possibile l'attivazione di alcun progetto assistenziale e, tanto meno, la verifica dei risultati raggiunti; la professionalità degli operatori è generalmente insufficiente e comunque, nella maggioranza dei casi, non è frutto di una formazione specifica.

- Medico di medicina generale. È il soggetto su cui poggia la responsabilità delle risposte sanitarie ai bisogni di questi anziani, sia quando "degenti" nel proprio domicilio, sia quando ospiti in strutture residenziali; anch'egli però manca della idonea preparazione in quanto formatosi in una Accademia che fino ad oggi ha completamente ignorato questa tipologia di pazienti.

Di quanto il sistema assistenziale vigente sia profondamente inadeguato ne sono dimostrazione esemplificativa:

• il numero via via crescente di anziani non autosufficienti assistito da "badanti", il più spesso provenienti da altri Paesi, con le ovvie difficoltà di adattamento reciproco legato alla differente lingua e cultura;
• il fatto che le case di riposo, progettate per dare ospitalità negli ultimi anni di vita ai vecchi bisognosi, poveri e soli, sono diventate veri e propri "mini-ospedali", un concentrato di cronicità, disabilità, sofferenza psicofisica, senza avere adattato le caratteristiche strutturali, organizzative e funzionali alla diversa tipologia degli ospiti (Tab. 1);
• l'assenza di uno specifico capitolo di spesa nel Bilancio dello Stato per la non autosufficienza, che porta oggi ad ipotizzare la creazione di fondi integrativi data la ineludibilità del problema.
  

Tabella 1. Tipologia degli ospiti di una residenza per anziani della città di Perugia (anno 2001).

Caratteristiche clinico-assistenziali	Totale % (n. 85)	Maschi % (n. 27)	Femmine % (n. 58)
Età media (aa) Autosufficienti Disabili - lievi (in 1 ADL) - moderati (in 2 ADL) - gravi (in 3-5 ADL) - totali Demenza Immobilità Ictus Frattura femore	83,0 17,6 82,2 9,4 11,7 27,0 34,1 34,1 30,6 22,3 11,7	81,9 25,9 74,0 7,4 14,8 33,3 18,5 33,3 22,2 29,6 11,7	83,5 13,8 86,1 10,3 10,3 24,1 41,4 34,5 34,4 18,9 17,2

Nei confronti degli anziani malati cronici, disabili e fragili, la Medicina Geriatrica ha proposto un nuovo modello, quello dell'Assistenza Continuativa (AC), l'unico veramente in grado di fornire risposte integrate, globali e continue nel tempo, con lo scopo di gestire la cronicità in maniera da prevenire la disabilità o contrastarne l'evolutività.

Esso, oltre a rispondere in maniera qualitativamente adeguata ai bisogni di questo paziente, si è anche dimostrato economicamente vantaggioso per il SSN in quanto riduce l'ospedalizzazione impropria e, conseguentemente, i costi dell'assistenza ospedaliera, che più di ogni altra voce incidono sulla spesa sanitaria.

Il modello di AC perché sia veramente efficace non può prescindere dal rigoroso rispetto delle seguenti irrinunciabili prerogative.

1) Attivazione di tutti i servizi necessari all'anziano malato cronico, disabile e fragile, sia in ospedale che nel territorio (Fig. 1)

Figura 1. Il modello "a rete" di assistenza continuativa dell’anziano fragile (Ferrucci L. et al., 2001).

UGA: Unità Geriatrica per Acuti, DHG: Day-Hospital Geriatrico, ADI: Assistenza Domiciliare Integrata; SD: Spedalizzazione Domiciliare; RSA: Residenza Sanitaria Assistenziale; CD: Centro Diurno; UVG: Unità di Valutazione Geriatrica

2) Rispondenza architettonica, organizzativa e funzionale di ciascun servizio alle esigenze di questa categoria di soggetti che, per quanto riguarda la cosiddetta Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), può essere così schematicamente riassunta.

La RSA si colloca tra i servizi socio-sanitari residenziali territoriali. Nella sua definizione l'aggettivo sanitaria sottolinea che si tratta di una struttura propria del Sistema Sanitario Nazionale, mentre il termine residenza indica la sua collocazione extraospedaliera. Gli obiettivi della RSA sono quelli di ottenere il massimo recupero funzionale avendo come priorità, quando possibile, la restituzione del paziente al proprio contesto abitativo e/o familiare.

Criteri di ammissione: anziani prevalentemente non autosufficienti non assistibili a domicilio (long-term care); anziani che dopo un evento acuto necessitano di un ulteriore periodo di trattamento medico e riabilitativo da attuarsi in maniera intensiva e continuativa (post-acute care); anziani con necessità di osservazione medico-infermieristica in attesa di una idonea organizzazione ambientale e/o familiare che consenta loro di tornare al domicilio o, comunque, temporaneamente accolti per ridurre il carico assistenziale delle famiglie (ospitalità solo diurna, solo notturna o comunque per periodi limitati) (respite care); malati terminali per i quali non è ipotizzabile nessuna ulteriore terapia o accertamento diagnostico (palliative care).

Il suo organico deve prevedere prima di tutto il medico specialista in geriatria, data l'estrema complessità dell'anziano fragile, la cui valutazione e gestione richiede cultura e metodologie di valutazione e d'intervento specifiche. Al geriatra devono affiancarsi operatori a valenza sanitaria (infermieri, terapisti della riabilitazione, logopedisti, terapisti occupazionali, podologi), a valenza sociale (assistenti sociali), ed a valenza mista (psicologi, operatori di assistenza).

La RSA va quindi progettata ed organizzata in modo da evitare che ai danni provocati dalla polipatologia e dalla disabilità si assommino quelli dovuti alla istituzionalizzazione, nella piena consapevolezza che: "l'assistenza fornita in una RSA testimonia il livello di civiltà di una comunità. Qualsiasi intervento in quest'area è quindi sempre accompagnato da problematiche complesse, che investono non solo la specificità del problema, ma soprattutto le modalità e l'impegno con le quali una certa convivenza civile decide di occuparsi della porzione più fragile dei concittadini anziani".

La RSA rappresenta inoltre una importante sede di formazione ed aggiornamento professionale continuo del personale sia paramedico che medico e di preparazione specifica del volontariato, degli obiettori di coscienza e del personale delle cooperative di servizio che, a titolo diverso, operano nel settore dell'assistenza all'anziano.

3) Rispetto da parte delle strutture e servizi di quelle che sono da considerarsi le caratteristiche di "fondo" irrinunciabili:

• non devono essere di "seconda categoria"
  
  • no alla attivazione o accreditamento solo per motivazioni economiche (risparmio)
    
  • no ad un'offerta di bassa qualità secondo il principio che "qualsiasi cosa è meglio di niente"
    
    
• devono essere in grado di raggiungere specifici outcome
  
  • idonee caratteristiche architettoniche, organizzative e funzionali
    
  • "sicuro" collocamento in un sistema di assistenza continuativa
    
    
• devono essere soggetti ad un forte controllo di qualità
  
  • dimostrata capacità raggiungimento degli outcome
    
    
• le tariffe devono essere in rapporto ai costi reali
  
  • tipologia degli utenti
    
  • complessità e durata trattamenti
    
    
• gli operatori devono avere una specifica formazione gerontologico-geriatrica
  
  

4) Coordinamento delle strutture e dei servizi "in rete" da parte della Unità di Valutazione Geriatrica (UVG) a cui spetta il compito di elaborare il piano individualizzato di assistenza, indirizzare il paziente nel più idoneo setting assistenziale, nonché di verificare l'efficacia degli interventi;

5) Utilizzazione della Valutazione Multidimensionale geriatrica (VMD) in tutti gli ambiti assistenziali per la valutazione diagnostica complessiva indispensabile per la elaborazione del piano individualizzato di cura, l'identificazione della risposta assistenziale più idonea ed il monitoraggio dei risultati del trattamento e valutazione della appropriatezza della scelta assistenziale

6) Specifica formazione gerontologico-geriatrica di tutti gli operatori.

Purtroppo tale modello di assistenza, seppure fatto proprio dagli ultimi Piani Sanitari Nazionali e da numerosi Piani Sanitari Regionali, a tutt'oggi ha avuto una realizzazione solo parziale e limitata, prima ancora che per le dichiarate ristrettezze di bilancio, per una mancanza di "cultura" nei confronti della fascia più debole della popolazione.

E' pertanto auspicabile che un Paese altamente civile come è il nostro, adegui il suo sistema assistenziale ai bisogni di quella che sicuramente rappresenta oggi la fascia più debole della popolazione, quella degli anziani malati cronici e disabili, che vivono in condizioni di estrema fragilità sia fisica, che psichica e sociale, vincendo le tante resistenze ed inerzie di un sistema che ancora fortemente ostacola la realizzazione di un cambiamento non più procrastinabile.

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