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L'anziano disabile rappresenta senza ombra di dubbio "il logo" del terzo millennio. Logo inteso come immagine, ma anche inteso come motivo di confronto e sostanza della vita dell'uomo sia esso malato, care - giver o professionista. Infatti tutti noi siamo consapevoli della portata e delle implicazioni del problema "anziano disabile" nei prossimi decenni e quindi, a vari livelli ed in diverse funzioni, siamo chiamati a compiere i massimi sforzi nel mettere a punto strategie politico - assistenziali, quantitativamente e qualitativamente elevate. In quest'ottica la residenzialità per anziani disabili rappresenta un "elemento forte" della rete dei servizi per l'assistenza all'anziano e alla sua famiglia. Kane in un articolo uscito su Age Ageing nel 2000 dal titolo "Changing the image of long term care" scrive quanto segue sulle residenze per anziani: "le case di riposo sono figlie bastarde delle case della carità e degli ospedali, ed esprimono le peggiori caratteristiche dei due genitori. Sono viste come l'ultima spiaggia, allo stesso modo degli ospedali del XIX secolo. Lo stereotipo è quello di un luogo brutto, puzzolente, popolato di persone fragili, spesso dementi. Molte di queste istituzioni potrebbero essere paragonate a quelle per malati mentali descritte da Pinel". Quanto detto da Kane, forse in alcuni momenti è anche quello che pensiamo un po' tutti delle Opere Pie Riunite (OO.PP.RR.) o più in generale delle residenze per anziani. Ciò è inesatto e spero di poterlo dimostrare nel corso della relazione. Ed è appunto ruolo e responsabilità principale del geriatra e della geriatria in generale, lavorare affinchè cambi l'approccio culturale alla residenzialità per anziani non autosufficienti e perché i livelli qualitativi assistenziali all'interno di queste strutture siano sempre più elevati motivo per cui oggi siamo qui. Oggi le Opere Pie Riunite si trovano costrette, da leggi regionali, ad orientare il proprio servizio verso una tipologia di ospite con un livello di disabilità non grave cioè verso soggetti che conservano delle discrete possibilità di recupero funzionale nonché una intrinseca autonomia funzionale. Quindi la struttura sembra che debba connotarsi come Residenza Protetta. Ma considerato il livello di sviluppo della rete di servizi per anziani disabili della ASL n. 1 e la tipologia di ospiti attualmente presenti nelle OO.PP.RR. nascono spontanee una serie di domande: dove verranno assistiti i disabili gravi? L'eventuale creazione di Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) a degenza breve (max 3 mesi) saranno in grado di rispondere a tutte le esigenze della post-acuzie? Le RSA sapranno curare la disabilità restituendo la piena autonomia funzionale al paziente? I posti letto programmati per l'RSA saranno sufficienti? L'ospedale per acuti avrà a disposizione posti letto anche per il disabile grave che si riacutizza, un esempio su tutti il demente? Usando i dati demografici ed epidemiologici a nostra disposizione, nonché il "buon senso" la risposta a queste domande è "no". Allora la naturale evoluzione delle OO.PP.RR. è in Residenza Protetta o in Residenza per anziani non autosufficienti che preveda tre - quattro nuclei diversificati per livello di disabilità degli ospiti e quindi in grado di dare una risposta flessibile alle esigenze del territorio? Qualora la risposta fosse affermativa nasce l'esigenza di sviluppare un sistema di rette diversificate in base al grado di disabilità dell'ospite. La Regione Umbria sta sperimentando, a tal proposito, il sistema RUG (Resources Utiliation Groups) proprio con la finalità di conoscere la tipologia dell'anziano in residenza e calcolare così la giusta retta giornaliera. Per i vari enti che si occupano dell'assistenza all'anziano fragile la diversificazione delle rette in base al livello di disabilità avrebbe come conseguenza naturale una maggiore disponibilità di risorse economiche e quindi l'incremento del livello qualitativo dell'assistenza offerta. Su questi argomenti il confronto tra tecnici (geriatri e personale assistenziale delle strutture per anziani) e politici dovrebbe essere costante, proficuo e privo di autoreferenzialità altrimenti si rischia di operare e governare la sanità da pianeti diversi con i risultati che si possono ben immaginare. Quindi se da un lato il geriatra deve avere un ruolo primario nel confronto con gli organi decisionali, apportando le evidenze scientifiche di cui oggi disponiamo, dall'altra invece deve anche essere capace di gestire i mille problemi, le mille contraddizioni nonché la propria professionalità clinica in un contesto assistenziale complesso come una struttura per anziani non autosufficienti. In detto contesto il primo pensiero del geriatra è senza dubbio per l'anziano fragile, e al di là della multiforme definizione di fragilità, deve avere la forza di farsi carico, prima di tutto, del significato della vita dell'ospite che nella quasi totalità dei casi trascorrerà in residenza un tempo indeterminato. Ma insieme all'anziano fragile ci sono una molteplicità di figure professionali, ognuna con il proprio vissuto, ed ognuna necessita di attenzione, motivazione e a volte comprensione. Faccio riferimento ai medici di medicina generale, al responsabile dell'organizzazione assistenziale (SITA), al personale infermieristico, al personale ausiliario, all'animazione, agli addetti alla manutenzione, al personale della cucina, al personale del guardaroba, alle organizzazioni di volontariato, ai rappresentanti dei parenti degli ospiti, senza dimenticare ovviamente il presidente, il consiglio di amministrazione e tutto il settore amministrativo con il suo direttore. Una volta che il geriatra ha ben chiara la complessità della situazione in cui si trova ad operare deve acquisire la piena consapevolezza del ruolo che deve rivestire all'interno di una struttura per anziani non autosufficiente cioè quello di "coordinatore della programmazione assistenziale". Quindi più che pensare alla cura dell'ospite intesa in senso classico, deve svolgere la funzione di referente nello sviluppo delle strategie assistenziali alla disabilità dell'anziano fragile. Per gestire ed assistere la disabilità conferendo al servizio degli standard di qualità elevati, è indispensabile passare per l'applicazione precisa e puntuale del metodo della valutazione multidimensionale (VMD). Infatti è dimostrato che affrontare le problematiche dell'anziano, ospite in residenza per non autosufficienti, con la metodologia medica classica: sintomo, diagnosi, cura è a dir poco insufficiente. La valutazione dell'ospite deve essere fatta tenendo in considerazione tutta una serie di indicatori di carattere geriatrico come: la continenza, lo stato nutrizionale, la cognitività, la presenza di disturbi comportamentali, il numero di farmaci assunti, la presenza di una rete parentale, il livello funzionale per poter capire nella sua globalità chi è l'anziano fragile. Tutto questo è possibile ottenerlo avendo a disposizione due cose: sensibilità geriatrica e strumenti di valutazione multidimensionale informatizzati come il VAOR-RSA (Valutazione dell'Anziano Ospite di Residenza Sanitaria Assistenziale).. Per sensibilità geriatrica intendo una particolare capacità di valutare positivamente le problematiche geriatriche sopra descritte e non viverle come giustificazione alla non considerazione e quindi alla "non cura" del paziente anziano disabile. Avere una buona sensibilità geriatrica ci rende anche consapevoli della necessità di formare sempre più la nostra cultura scientifica e il nostro orientamento professionalità in senso geriatrico. La valutazione multidimensionale dell'anziano fragile eseguita con la metodologia sopra citata ci permette di pesare in maniera corretta tutte le problematiche dell'anziano e come logica conseguenza ci fornisce tutti quegli elementi fondamentali (Problem Solving) per formulare il Piano Assistenziale Individualizzato (PAI). In tal modo ogni anziano avrà una gestione personalizzata delle sue problematiche evitando così un approccio generico e generalizzato definibile come "approccio di struttura", che finisce per produrre soltanto degli atteggiamenti "custodialistici" nei confronti dell'anziano fragile. L'atteggiamento "custodialistico", a sua volta, produce il più delle volte una semplice assistenza al progressivo deteriorarsi dell'anziano. Invece il PAI degli ospiti di una residenza per anziani non autosufficienti deve avere sempre come obiettivo principale quello del recupero delle capacità funzionali dell'anziano e del suo reintegro alla vita sociale della struttura o ancor meglio della famiglia e città di provenienza. Sicuramente lavorare con l'obiettivo di recuperare alla socializzazione l'ospite delle OO.PP.RR. può sembrare ambizioso e forse utopistico. Ma sono convinto che in alcune situazioni è possibile e che porci tali obiettivi alti genera quella motivazione lavorativa fondamentale per raggiungere degli standard assistenziali qualitativamente elevati. Personalmente sarei veramente orgoglioso se alle Opere Pie Riunite si riuscisse ad operare sempre in questa direzione. Invece, qualora le Opere Pie Riunite dovessimo continuare ad assistere anche l'anziano fragile con grave disabilità, allora il PAI in questi ospiti, dovrà avere come connotazione principale una forte etica della morte. In particolare nel momento in cui si definisce il PAI del disabile grave, ci dovrà essere tra i vari operatori una profonda riflessione sul significato degli atti che decidiamo di attuare su quel tipo d'ospite. Questo sin qui descritto è il modello culturale su cui stiamo sviluppando i comportamenti assistenziali alle Opere Pie Riunite e pur essendo consapevoli che si tratta di un sistema difficile, complesso, faticoso, siamo altrettanto determinati e motivati nel portarlo avanti perché crediamo nella bontà della metodologia della valutazione multidimensionale e nelle sue implicazioni in termini di qualità del servizio offerto. Per cui mi chiedo e vi chiedo se le OO.PP.RR. ancora oggi rientrano in quella definizione data da Kane delle case di riposo per anziani non autosufficienti. Oggi alla Muzi Betti non disponiamo ancora del VAOR – RSA, ma speriamo di averlo a nostra disposizione entro breve tempo. Attualmente stiamo lavorando sul progetto sperimentale regionale dei RUG come accennato in apertura. Questo è un metodo di valutazione multidimensionale, surrogato del VAOR, che categorizza i residenti anziani in 44 categorie di disabilità diverse, avente la finalità di rapportare il livello di disabilità alla retta giornaliera da riconoscere alla residenza. L'aver introdotto il sistema RUG all'interno della residenza ha portato subito un primo grosso ed importante vantaggio: aver fatto sentire tutte le professionalità addette alla cura e all'assistenza dell'anziano di pari importanza. Questo è avvalorato dal fatto che nell'ambito del programma di meeting di formazione che teniamo all'interno delle Opere Pie Riunite, quello che aveva come argomento principale la presentazione dei RUG, ha fatto registrare il maggior numero di partecipanti, e forse quello che più conta, la maggior attenzione e coinvolgimento all'argomento che si stava discutendo. Quindi la metodologia di valutazione multidimensionale si dimostra ancora una volta, oltre che strumento fondamentale per comprendere e programmare l'assistenza all'anziano fragile, anche strumento di forte motivazione nel lavoro e collante tre le molteplici professionalità all'interno delle residenze per anziani non autosufficenti. In altre parole la metodologia della valutazione multidimensionale ed il suo prodotto il PAI sono anche gli strumenti fondamentali del "lavoro di equipe" il quale ha sempre come obiettivo principale il produrre un'assistenza di qualità all'anziano fragile in residenza. Il lavoro d'equipe oramai è diventato un fatto di costume in Italia e non è più solo materia di lavoro e confronto per universitari, per grossi gruppi Industriali, o come nel nostro caso, per il personale delle residenze per anziani non autosufficienti. Il quotidiano "La Repubblica" del 26 Febbraio 2003 in una delle sue pagine di cronaca titolava a nove colonne a proposito di lavoro di équipe come segue:
"Il colpo di genio non basta più la vittoria è nel gioco di squadra"
con sottotitolo "un allenamento collettivo e continuo: è questo il segreto di ogni avventura". Quindi, considerato che il lavoro d'équipe sta diventando il modello di riferimento in tutti gli ambienti di lavoro italiani, tanto più il geriatra allora, che opera in un ambito assistenziale dove è indispensabile operare con tale mentalità, dovrà essere forte fautore di tale metodo lavorativo. Allora vorrei provare ad analizzare le implicazioni del metodo del lavoro d'équipe in un contesto come le OO.PP:RR., i suoi aspetti positivi, gli aspetti negativi ed i possibili sviluppi che questo può avere. In una residenza per anziani non autosufficienti esistono due grosse e fondamentali realtà: da una parte l'utente quindi l'anziano fragile e la sua famiglia, dall'altra la struttura operativa con il mix di professionalità, capacità, cultura, volontà e metodo. La complementarietà tra questi due elementi è fondamentale per costruire un'assistenza di qualità, ma entrambi presentano una notevole complessità intrinseca, per cui risultano essere degli elementi fragili. Già è stato sottolineato come l'anziano fragile sia un soggetto complesso e richieda un approccio olistico alle sue problematiche, ma anche la struttura residenziale è una realtà complessa e richiede una capacità di sintesi e di armonizzazione di tutte le componenti che ne fanno parte e forse è proprio questo uno dei compiti più difficili del geriatra. Due sono le équipe fondamentali in una Residenza per anziani: la prima è quella orientata al singolo ospite, il cui compito precipuo è stilare il PAI, la seconda è quella orientata alla gestione della struttura, il cui compito principale è la gestione delle risorse, l'integrazione ed il coordinamento delle attività assistenziali. Le due tipologie di équipe devono essere tra loro sintonizzate, affinchè operino nel micro e nel macro per realizzare la stessa mission di struttura cioè un'assistenza di qualità. E vorrei ribadire come una buona sintonia tra le due équipe passa per un intelligente e preparato lavoro del geriatra. A questo proposito vorrei proporre una breve riflessione sull'opportunità o meno d'introdurre nel corso di specializzazione in geriatria un insegnamento finalizzato alla gestione del personale nei vari contesti assistenziali. Chi opera in una residenza per anziani non autosufficienti ne sente il forte bisogno, ma la decisione finale ovviamente la lasciamo al mondo universitario. Per tornare al mondo della residenza per anziani non autosufficienti il geriatra deve essere pienamente consapevole delle numerose professionalità chiamate a lavorare in residenza ma soprattutto delle differenze culturali esistenti tra operatore ed operatore. Per questo è fondamentale programmare degli incontri di formazione sulle problematiche sanitario – assistenziali che si incontrano quotidianamente in residenza, ma nello stesso tempo stimolare il quotidiano confronto delle varie professionalità su quale sia la mission delle Opere Pie Riunite e quindi chiedersi e chiedere continuamente: chi è l'anziano che vive nella nostra struttura, cosa vogliamo offrire al nostro ospite, cosa vogliamo e possiamo fare? Ed è dalla risposta a queste domande che nasce la progettualità e l'obiettivo assistenziale della singola équipe. E' vero che l'équipe nasce per lavorare e con una forte committenza organizzativa, ma è proprio sulla reale comprensione della mission che poi si basa l'integrazione tra le varie figure professionali che operano all'interno dell'équipe e quindi il successo della stessa. E per integrazione multidisciplinare può essere intesa sia "l'integrazione simbolica", ovvero formulazione e diffusione della mission di struttura, sia "l'integrazione operativa", nel senso della effettiva partecipazione delle diverse funzioni e unità della struttura alla soluzione dei problemi. Quindi una équipe forte, motivata ed organizzata rappresenta lo strumento indispensabile per produrre un'assistenza di qualità all'interno di una struttura per anziani. Qualità intesa sia come qualità della cura sia come ricerca della qualità della vita dell'anziano. Certo cercare di operare per una ricerca della qualità della vita di un anziano fragile è senza dubbio un progetto ambizioso e difficile. La difficoltà è insita fondamentalmente nel concetto stesso di qualità della vita, in quanto il suo significato è diverso da soggetto a soggetto. Considerata la multiformità delle storie vissute da ogni singolo ospite presente alle Opere Pie Riunite, dare ad ognuno la possibilità di esplicitare il proprio "io" risulta impegnativo. Tuttavia operare in questa direzione, oltre che dare dei vantaggi all'ospite, può dare delle motivazioni in più al singolo operatore. Infatti superare il limite del concetto di disabilità e della sua complessa gestione, può stimolare l'operatore nella ricerca di soluzioni assistenziali che permettano una espansione dell'identità e delle potenzialità residue del singolo individuo (empowement). Ma perché produrre tanto lavoro e mettere tanta energia nello sviluppo del concetto di lavoro d'équipe da parte del geriatra? Sicuramente perché ciò costituisce il valore aggiunto al processo assistenziale all'interno delle Opere Pie Riunite. Tale guadagno è determinato da due aspetti fondamentali:
- tutti gli operatori avranno un rapporto professionalmente significativo con ogni singolo anziano venendo coinvolti in prima persona. In tal modo si riducono le contraddizioni generate da un modo di procedere casuale e approssimativo, si migliora la comunicazione e si produce un lavoro efficace e coerente.
- l'équipe intesa come luogo d'incontro può essere terapeutica perché luogo protetto di elaborazione di dubbi, angosce e frustrazioni, laboratorio di formazione e rigenerazione; l'équipe permette insomma di lavorare in modo ecologico e di assumere il peso della presa in carico dell'ospite con maggior "leggerezza", malgrado attribuisca a ciascuno e al gruppo nella sua interezza una evidente responsabilità rispetto ai risultati.
Oltre ai vantaggi sin qui descritti del lavoro d'équipe, ovviamente vanno ricordati anche gli elementi di fragilità insiti in tale metodo , sotto elencati:
- rapporto dialettico tra gruppo ed individuo
- ruolo del leader dell'équipe
- eccessivo narcisismo dei componenti
- mancanza di un mandato chiaro
- conoscenze professionali troppo omogenee
Tutti questi punti possono essere riassunti in un unico concetto: l'importanza della componente umana e del fattore soggettivo nelle dinamiche del lavoro d'èquipe. La fondatezza di questo assunto investe in pieno l'azione gestionale del coordinatore della programmazione assistenziale, cioè il geriatra, ed in particolare, chi riveste tale ruolo è chiamato ad una attenta selezione delle persone da inserire nell'équipe ed una attenta scelta della leadership della singola équipe. Ed è proprio quest'ultimo aspetto uno degli elementi di forza del lavoro d'équipe. Infatti un leader d'èquipe carismatico in grado di orientare e rendere operativa l'azione dei membri dell'équipe stessa, rappresenta un elemento fondamentale per raggiungere degli elevati standard di qualità assistenziale in una residenza per anziani non autosufficienti. Il geriatra e i leaders d'équipe devono avere poi un costante confronto sulle difficoltà incontrate per garantire un reale approccio globale all'anziano fragile. Anche la costituzione delle équipe è un progetto della programmazione assistenziale avviata all'interno delle Opere Pie Riunite.
Quindi il ruolo del geriatria in una struttura per anziani non autosufficienti, ed in particolare alle Opere Pie Riunite, è complessa, difficile ma allo stesso tempo stimolante e piena di soddisfazioni. Per riassumere, la complessità è determinata dai numerosi aspetti che sono stati esaminati durante la relazione e qui sotto elencati:
- situazione socio-politica
- tipologia dell'ospite d'assistere
- attuale mancanza di mezzi informatizzati per la VMD e PAI (RUG)
- formazione di équipe con compiti finalizzati
- formare una cultura geriatrica per l'approccio all'ospite
- dinamiche umane tra operatori
- dinamiche umane tra geriatra e personale della struttura
Tutto questo però non deve essere vissuto come limite invalicabile, ma deve essere vissuto come generatore di una spinta motivazionale forte nel lavorare e risolvere le difficoltà esistenti. Tale atteggiamento mentale per il geriatra è connaturato nella propria formazione scientifico - culturale ed è finalizzata al bene dell'anziano fragile, al bene del mix della struttura nonché alla qualità del servizio. Purtroppo ancora oggi si riscontrano delle difficoltà nel riconoscere alla geriatria il ruolo di primo interlocutore sulle problematiche dell'anziano. Paradossalmente è come se decidessimo di non consultare più il cardiologo per le malattie del cuore. Quindi ad oggi credo che il ruolo del geriatria in una struttura come le Opere Pie Riunite si possa così riassumere:
- fare cultura gerontologica
- essere interlocutore tecnico del mondo politico
- gestire le risorse umane
- coordinare la programmazione assistenziale della residenza
- sviluppare la cultura del lavoro d'equipe
- lavorare con la metodologia della VMD – PAI
Tutto questo è difficile e complicato da realizzare, ma credo che le motivazioni giuste per un geriatra si possano trovare in una frase contenuta nella lettura magistrale tenuta dal Prof. Antonini alla Sala Dei Notari di Perugia in occasione dell'apertura del 46° Congresso Nazionale di Gerontologia e Geriatria dal titolo: "L'etica della responsabilità in geriatria".
La frase è la seguente: "le Sue condizioni dipendono dal mio impegno!".
Quindi avere la piena consapevolezza del significato della frase del Prof. Antonini, significa per un geriatra, superare tutte le difficoltà esistenti ed espletare il proprio ruolo al meglio sia nei confronti dell'anziano fragile che di tutto il personale delle Opere Pie Riunite
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